Um relatório médico é um direito do paciente e obrigação legal do médico. Para construir um bom relatório, é preciso ter dados completos do paciente, descrição do caso e identificação do médico.

Esse documento é um dos mais importantes no serviço de saúde, pois é uma declaração oficial das condições do paciente, assim como sua evolução e histórico.

Ele é fundamental para conseguir benefícios como os do INSS, ou seja, é essencial que seja descrito da forma mais correta e precisa possível.

Neste artigo você vai aprender:

• O que é um relatório médico
• Qual a importância do relatório médico
• O que o CFM diz sobre relatório médico e o direito do paciente
• Vantagens do relatório médico para a relação com o paciente
• Tipos de relatórios médicos
• Como fazer um relatório médico
• Qual a diferença entre relatório médico, laudo e atestado

O que é um relatório médico?

O relatório médico é uma descrição completa sobre o caso clínico do paciente. Ele possui validade jurídica, natureza declaratória, aborda tratamentos e evolução, mas não um diagnóstico.

Como seu objetivo é apenas descrever o estado do paciente, o documento é utilizado para análise do INSS, cobertura de planos de saúde e concessão de benefícios garantidos por leis.

Ele também pode ser utilizado quando a pessoa opta por trocar de médico ou estabelecimento médico, logo, é importante que o profissional tenha um histórico completo para dar continuidade no tratamento.

Qual a importância do relatório médico?

Você já notou que o relatório médico é um documento sério que o paciente pode solicitar sempre que necessário, mas é preciso enfatizar que ele é uma obrigação prevista no Código de Ética Médica, artigo 91.

Os profissionais de saúde não podem cobrar para produzir o documento e não devem emitir juízo de valor. O relatório pode permitir que o paciente receba alta, benefícios ou continue seu tratamento.

O que o CFM diz sobre relatório médico e o direito do paciente?

O Conselho Federal de Medicina especifica como fazer o relatório de forma correta e enfatiza que o profissional deve descrever informações essenciais sobre o paciente.

O conteúdo pode variar de acordo com o motivo da solicitação do documento, mas geralmente vemos essas informações:

• Descrição do caso clínico;
• Resultados de exames;
• Prognósticos;
• Condutas terapêuticas;
• Possíveis sequelas;
• Limitações físicas.

Caso o médico ache necessário, é possível deixar sugestões no documento, como afastamento, tempo de repouso e aposentaria, mas não é obrigatório.

Essa não obrigatoriedade se dá porque o relatório é um documento para que o perito julgue o caso, logo, não cabe ao médico que produz o relatório tomar decisões, apenas descrever.

Vantagens do relatório médico para a relação com o paciente

O relatório não é apenas uma obrigação legal, mas também uma forma de melhorar a relação médico-paciente.

Por meio do documento, o paciente consegue obter benefícios importantes, como aposentadoria por invalidez, auxílio-doença, entre outros.

As entidades oficiais também se beneficiam, porque um relatório médico bem produzido dá evidências suficientes para que o perito chegue a uma conclusão com mais facilidade.

Ou seja, como o relatório mostra a qualidade da sua assistência médica, o paciente ficará tranquilo, porque sabe que o documento trará informações verdadeiras.

Tipos de relatórios médicos

Existem duas classificações de relatórios médicos:

• Relatório Médico Legal: descreve a perícia médica diante de solicitações específicas, como um inquérito policial que possui perguntas específicas;
• Relatório Médico para INSS: descreve de forma mais abrangente o caso do paciente, apresentando histórico, consultas, resultados de exames, tratamentos, entre outros. É utilizado para requisitar benefícios do INSS.

Também há relatórios mais gerais, como aqueles feitos após a alta ou para dar continuidade no tratamento em outras instituições.

Como fazer um relatório médico?

1. Preencha todos os dados com atenção

O primeiro passo é preencher todos dados necessários com cuidado e atenção, principalmente se for escrito à mão, porque deve ser legível e se possível, sem rasuras.

Dependendo da solicitação, as informações presentes no relatório irão variar, mas sempre é preciso identificar o paciente e se identificar juntamente com seu registro no CRM.

Além do seu nome completo e registro, é necessário ter um carimbo assinado ou assinatura digital, caso opte por um documento eletrônico.

O documento eletrônico é mais recomendável porque não há chances de ser ilegível ou ter rasuras. Ele também oferece mais segurança de dados, já que sua assinatura digital não pode ser falsificada.

Caso a doença do paciente gere consequências severas em sua qualidade de vida, tenha ainda mais cautela, porque o tratamento será ainda mais rigoroso.

Faça de tudo para que o perito tenha clareza total sobre as limitações do paciente. Adicione resultados de exames, análises e todas as descrições que julgar necessário.

2. Descreva detalhadamente o caso

A resolução nº 1.851 do Conselho Federal de Medicina traz orientações sobre como detalhar o caso clínico, consulte-a sempre que quiser relembrar como produzir o relatório médico.

Lembre-se que o documento não tem finalidade diagnóstica, ou seja, você não pode trazer seu julgamento de valor, apenas completar com informações relevantes.

3. Torne o relatório médico confiável com a tecnologia

Um relatório de papel pode ser prejudicado por acidentes como derramamento de líquidos, amassados, e pode ser visto por qualquer pessoa, caso alguma falha ocorra no processo de transporte.

Um relatório eletrônico não é perdido e impossibilita alterações posteriores. Ele também pode ser enviado diretamente para o paciente sem que ele precise sair de casa.

O ideal é você ter um software médico com um prontuário eletrônico de qualidade, que impossibilite que você realize alterações após os términos das consultas.

Assim, você consegue ter respaldo jurídico de que todas as suas observações são confiáveis.

4. Defina um modelo padrão para seus relatórios

Para agilizar a produção dos documentos, crie um modelo padrão para cada tipo de relatório. Essa prática é mais eficiente quando você possui um prontuário eletrônico.

Dessa forma, ao invés de sempre digitar as mesmas coisas, você apenas completa o que for singular para cada paciente e tem menos chance de cometer erros, como se esquecer de algum dado.

5. Revise seu relatório

Mesmo que você já produza relatórios médicos há muitos anos, o modo automático às vezes faz com que cometamos erros comuns.

Por isso, após finalizar o documento, deixe-o de lado por alguns minutos para tirar o “olhar viciado” e revise todas as informações que escreveu.

Você pode se lembrar de um detalhe importante e mesmo que não falte nada, se sentirá mais seguro de que entregou um documento completo que será útil para o paciente.

Qual a diferença entre relatório médico, laudo e atestado?

O laudo médico tem o objetivo de descrever conclusões tiradas após um resultado de um exame. Ele é assinado por um especialista e é fundamental para a continuidade da assistência médica.

O atestado médico é apenas uma declaração sobre um fato médico e suas consequências, como uma espécie de comprovação que o paciente tem uma doença.

Ele é utilizado quando o paciente precisa faltar no trabalho e a empresa exige que um atestado seja apresentado.

As principais diferenças entre um laudo, um atestado e um relatório, é que o relatório médico não contém juízo de valor ou diagnóstico, porque apenas descreve detalhadamente o caso clínico do paciente.

Espero que tenha aprendido tudo que precisa sobre o relatório médico!