O prontuário do paciente é um documento essencial que centraliza todos os dados de saúde de uma pessoa, o que ajuda na conclusão de um diagnóstico e no planejamento do plano terapêutico.

Segundo a resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário médico é um:

“documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e  imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

O nome prontuário tem origem no latim promptuarium, prontuario, local em que se guardam as coisas que devem estar à mão, e no promputs, preparado. 

Ou seja, um documento de informações úteis que deve ser de fácil acesso.

Neste artigo você vai aprender:

• O que é um prontuário do paciente
• O que o prontuário do paciente deve conter
• Por quanto tempo o prontuário do paciente deve ser guardado
• Qual é a finalidade do prontuário do paciente
• Regulamentação do prontuário do paciente e quem deve ter acesso
• Dúvidas frequentes sobre o prontuário do paciente

Acompanhe!

O que é o prontuário do paciente?

Com base na resolução do CFM e no CREMESP, o prontuário do paciente é um documento que centraliza e integra todos os dados de saúde de uma pessoa, como histórico de doenças, exames, prescrições e tratamentos.

O prontuário é essencial para garantir um diagnóstico assertivo e aumentar a qualidade de vida dos pacientes, além de ajudar em fins como pesquisas públicas que contribuem com a saúde populacional.

Portanto, todas as informações desse documento devem ser registradas com cautela e armazenadas com segurança, sem rasuras, borrões ou qualquer aspecto que prejudique a credibilidade do arquivo.

O ideal é contar com um prontuário eletrônico, também conhecido como PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente), que elimina o uso de papel, é acessível de qualquer lugar e 100% personalizável. 

Um documento de papel, por exemplo, é facilmente visto por qualquer pessoa com acesso à clínica, desperdiça espaço físico, pode ser extraviado ou perdido com qualquer desorganização.

Um prontuário eletrônico de qualidade só é acessado por profissionais de saúde autorizados, permite o compartilhamento de informações a qualquer momento e segue normas previstas na LGPD.

Qual a finalidade do prontuário do paciente?

É importante lembrar que um prontuário médico tem três principais caraterísticas:

• É um documento científico, pois todas as informações registradas devem vir de fatos concretos com embasamento científico;
• É sigiloso, afinal, os dados de saúde são pessoais e sensíveis;
• Tem legalidade e pode ser usado em virtude da lei, em casos como processos legais.

Além disso, ele também serve como ferramenta de comunicação entre equipes e profissionais de saúde, que podem discutir casos clínicos e realizar pesquisas.

Garantir a segurança desse arquivo é de extrema importância, não concorda?

Quando pensamos no aspecto legal, um prontuário eletrônico comprometido com seu respaldo jurídico impede alterações nos registros da consulta após a finalização do atendimento.

Assim, você tem uma proteção de que tudo que está registrado é fiel ao que aconteceu, diferente de um prontuário de papel que pode ser modificado a qualquer momento.

O que o prontuário do paciente deve conter?

Os médicos podem personalizar seus prontuários e organizar as perguntas da forma que acharem melhor. Porém, algumas informações são obrigatórias para todos os prontuários.

Confira quais são elas a seguir:

1. Identificação do paciente

Identificar o paciente é o primeiro passo de qualquer prontuário. É o momento de registrar:

• Nome completo
• Data de nascimento
• Sexo biológico
• Gênero
• Dados familiares
• Naturalidade
• Endereço completo

Você também pode acrescentar perguntas pessoais com o objetivo de criar uma conexão com o paciente, como profissão, hobbies, animais de estimação, entre outros.

2. Anamnese

Os médicos sabem, melhor do que ninguém, que a anamnese é como uma entrevista para identificar os sintomas e queixas do paciente, bem como histórico familiar, vícios, entre outras características. 

Ela é essencial para chegar em um diagnóstico assertivo. 

3. Plano terapêutico

Ao escutar as queixas do paciente e solicitar exames, o profissional de saúde começa a elaborar suas hipóteses diagnósticas e, em alguns casos, receitar medicamentos e medidas preventivas. 

Todas essas conclusões e estratégias precisam constar no plano terapêutico no prontuário do paciente.

4. Laudo de exames

Caso o paciente tenha feito exames, é essencial adicionar os resultados no prontuário, de preferência, no eletrônico, que permite a adição de imagens e anexos diretamente no documento.

5. Prescrição de medicamentos

Ao receitar um medicamento para o paciente, é necessário deixar registrado tudo que foi prescrito, tanto para a segurança do paciente, quanto para sua proteção jurídica.

Assim, mesmo se o paciente perder a receita, você consegue enviá-la novamente e, caso algum engano aconteça, o prontuário tem o registro de tudo que foi receitado.

É fundamental contar com uma prescrição eletrônica que pode ser enviada de qualquer lugar, tem assinatura digital, alerta de interação medicamentosa e banco de medicamentos atualizado.

6. Evolução do quadro clínico

Todas as melhoras e pioras do paciente devem ser anotadas no prontuário. Em casos de internação, essa prática deve acontecer frequentemente.

Dessa forma, você tem um acompanhamento completo sobre os resultados do tratamento.

7. Dados sobre transferência, alta e óbito

Após o tratamento, principalmente em casos de internação, o paciente recebe alta, ou é transferido ou precisa de um atestado de óbito. 

Todas essas informações devem estar bem documentadas porque elas darão uma conclusão a todas as suas hipóteses, medidas preventivas e acompanhamento.

8. Histórico de documentos

Histórico de consultas, solicitação de exames, resultados, termos de consentimento, tudo que o paciente já realizou deve estar no prontuário, mesmo que não tenha sido na sua clínica.

Quanto mais dados de saúde você tiver sobre o paciente, maior será a qualidade do atendimento.

O maior desafio da área da saúde atualmente é justamente a falta de integração de dados, algo que o governo está tentando solucionar por meio de iniciativas como o Conecte SUS. 

Ao usar ferramentas como um software médico de gestão de clínicas, você centraliza todas as suas informações em uma única plataforma, moderniza seu atendimento e ganha inteligência de dados.

Por quanto tempo o prontuário do paciente deve ser guardado?

A lei 13.787/2018 estabelece que os prontuários devem ser guardados por, no mínimo, 20 anos, mesmo quando o paciente não retorna há anos na clínica.

Para otimizar o espaço físico da empresa, muitos médicos optam por digitalizar os prontuários e contratar um sistema médico na nuvem, que também não ocupa a memória dos dispositivos eletrônicos.

Regulamentação do prontuário do paciente

Conheça os principais marcos da regulamentação do prontuário médico.

• Resolução nº 1.605/2000: regula que o médico não pode revelar o conteúdo do prontuário do paciente sem seu consentimento;
• Resolução nº 1.638/2002: define o que é prontuário médico, quem são os responsáveis pelo documento e o que deve estar registrado;
• Resolução nº 1.821/2007: para acompanhar a evolução da Medicina, essa norma vem para regulamentar a digitalização de prontuários, uso de prontuário eletrônico e compartilhamento de dados entre instituições de saúde (ver resolução nº 2.218/2018 que revoga o artigo 10º da resolução de 2007);
• Código de ética médica: possui um capítulo exclusivo para documentos no qual explica detalhadamente quais ações são vedadas para os médicos, como “deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente” e “permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional”.

Além de estudar os documentos citados, também é fundamental ler sobre a LGPD na saúde, uma vez que ela regulamenta o tratamento de dados pessoais do Brasil.

Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente?

Segundo a resolução nº 1.605/2000 do CFM, apenas o paciente pode ter acesso ao prontuário, salvo exceções como pessoas que tenham autorização expressa.

Para ter essa autorização, é preciso preencher um requerimento e apresentar documentos como cópia do RG do paciente ou cópia da certidão de casamento.

Em casos de óbitos, os familiares podem solicitar uma cópia do prontuário. Eles devem apresentar uma cópia do RG do paciente, do requerente e certidão de óbito.

Cônjuges também podem fazer a solicitação, eles precisam levar os mesmos documentos e a certidão de casamento.

História do prontuário do paciente

O primeiro registro de um prontuário foi encontrado entre 3.000 e 2.500 antes de Cristo, feito por um médico egípcio inhotep, que anotou, em um papiro, 48 casos cirúrgicos. 

Seus registros estão expostos na Academia de Medicina de Nova Iorque.

Em 1580, o Camilo de Lellis melhorou a assistência aos pacientes com mais organização nas prescrições.

Em 1944, o primeiro uso de prontuário no Brasil foi feito pela professora Dra. Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A Dra. Lourdes tinha estudado sistemas de arquivo e classificação de anotações médicas nos Estados Unidos. Seus estudos foram base para o sistema adotado no Instituto Nacional de Previdência Social.

O sistema se consolidou no âmbito nacional e, atualmente, o Código de Ética Médica traz como direito do paciente ter um prontuário. 

Agora que você leu nosso conteúdo sobre prontuário do paciente, dê uma olhada nas dúvidas mais frequentes e verifique se aprendeu tudo que precisava. 

Dúvidas frequentes:

O que deve constar no prontuário do paciente?

O prontuário deve ter de forma clara e legível: a identificação do paciente, anamnese, exames e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico, tratamento, evolução, em casos de prontuário de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional.

O que é um prontuário do paciente?

O prontuário do paciente é um documento que centraliza todos os dados de saúde de uma pessoa, como histórico de doenças e atendimentos, exames, prescrições de medicamentos, atestados, assim por diante. 

Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente?

O paciente, representante legal (em casos de menores de idade ou pessoas que não têm aptidão para praticar atos da vida civil), além daqueles que possuem autorização expressa do paciente. Outros casos excepcionais estão previstos no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Como fazer um prontuário do paciente?

• Preencha todos os dados pessoais do paciente para completar sua identificação
• Personalize a anamnese de acordo com seu perfil de atendimento
• Trace um plano terapêutico baseado em suas hipóteses diagnósticas
• Atualize o prontuário com os exames, prescrições e evolução do quadro clínico do paciente
• Registre o histórico do paciente e histórico de doenças familiares para ter um prontuário extremamente completo

Os profissionais podem ser penalizados por falhas no prontuário médico?

Sim, o não cumprimento do que está previsto na regulamentação do prontuário do paciente, como vazamento de dados e ausência de dados obrigatórios, pode levar a processos éticos e penalidades.

O prontuário é do paciente ou da instituição de saúde?

As informações sempre pertencem ao usuário, ou seja, o paciente, mesmo quando estão sendo armazenadas por uma instituição, como prevê a Lei Geral de Proteção de Dados.

Quem define o conteúdo obrigatório do prontuário?

A Comissão de Revisão do Prontuário que determina os dados obrigatórios por meio de análise do processo e obrigação de atender as exigências e pedidos dos usuários ou da diretoria. 

Quais são os tipos de prontuários?

Há o prontuário de papel, prontuário eletrônico instalado e o prontuário eletrônico na nuvem, sendo esse último o mais recomendado entre os três tipos.

Conseguiu responder todas as questões? ????

Ao longo do conteúdo você viu como o prontuário eletrônico pode ser a solução para ter uma consulta mais ágil, segura e ter mais tempo para os pacientes.